Общие принципы лечения больных с расстройствами сердечного ритма и проводимости
1. Лечение синусовой тахикардии должно быть направлено на ликвидацию этиологического фактора, вызывавшего тахикардию. В тех случаях, когда явных органических заболеваний не определяется, рекомендуется исключить из употребления крепкий чай и кофе, алкоголь, острую пищу, курение табака. Показано также применение психотерапии, транквилизаторов, седативных средств. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий назначают b-блокаторы (обзидан, анаприлин по 40—80 мг и более в сутки), препараты раувольфин (резерпин по 0,1 мг 2—3 раза в день), изоптин (по 40 мг 4—6 раз в день). Хинидин, новокаинамид и другие антиаритмические препараты не устраняют тахикардию. Сердечные гликозиды следует применять только при наличии признаков сердечной недостаточности.
2. Лечение синусовой брадикардии. В большинстве случаев синусовая брадикардия не вызывает существенных нарушений гемодинамики и поэтому не требует специального лечения. Необходимо проводить лишь лечение основного заболевания, и только в случаях снижения артериального давления (например, при остром инфаркте миокарда), возникновения обмороков проводят лечение синусовой брадикардии с помощью атропина, изопреналина. При гиперчувствительности синокаротидной области и склонности к проявлению других ваго-вагальных рефлексов назначают экстракт белладонны (по 0,01—0,02 г 3—4 раза в день), эфедрин (по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день), кофеин (0,1—0,2—0,3 г 3—4 раза в день). Выраженная брадикардия, возникающая при назначении некоторых лекарственных препаратов, исчезает при уменьшении их дозы.
3. Лечение больных с нарушением ритма атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) соединения (узловой ритм).
У больных с выраженными нарушениями гемодинамики, например с атриовентрикулярной блокадой, проводят лечение с помощью атропина, изопреналина или искусственного водителя ритма.
При интоксикации, передозировке лекарственных препаратов в первую очередь следует отменить их и при необходимости назначить дезинтоксикационную терапию; при ацидозе проводят корригирующую терапию, при гиперкапнии — внутривенное капельное введение глюкозо-инсулиновой смеси и другие мероприятия.
4. Лечение экстрасистолии. Экстрасистолия, не вызывающая неприятных ощущений у практически здоровых людей, не требует применения антиаритмических препаратов. Лечение показано в тех случаях, когда экстрасистолия вызывает выраженные нарушения самочувствия, а также у больных ишемической болезнью сердца, имеющих большой риск внезапной смерти в результате фибрилляции желудочков, в частности у больных со сложными формами желудочковых экстрасистол при остром инфаркте миокарда и в отдаленные сроки после реанимации, а также у больных с желудочковыми тахикардиями.
У больных с хроническими формами заболевания лечение должно предусматривать устранение факторов, которые способствуют возникновению аритмии:
1) обеспечение правильного режима труда и отдыха;
2) занятие физкультурой, психотерапия и другие мероприятия, обеспечивающие более быстрое устранение нервно-психических перенапряжений;
3) запрещение курения, приема кофе, алкоголя;
4) устранение метеоризма, запоров, ожирения;
5) лечение сопутствующих хронических заболеваний (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.п.). У части больных, особенно при наличии нарушений психоэмоционального статуса, лечение медикаментозными препаратами может быть начато с назначения седативных, психотропных средств.
В тех случаях, когда перечисленные мероприятия оказываются неэффективными или же их назначение не показано, переходят к подбору антиаритмического препарата или комбинации этих средств с учетом противопоказаний к их назначению. Например, противопоказано назначение хинидина при беременности, B-блокаторов при сердечной недостаточности, перемежающейся хромоте, язвенной болезни, бронхиальной астме. Хинидин также плохо переносится при гастритах, язвенной болезни желудка. Учитывая наличие нескольких групп препаратов с различным механизмом действия, а также отсутствие четких указаний на то, в каких случаях эффективным будет тот или иной препарат, выбор лекарственного средства и его дозы целесообразно проводить с помощью острых проб, предпочтительнее в условиях стационара. Острый лекарственный тест предполагает назначение однократной дозы препарата, близкой или равной половине ежедневной поддерживающей дозы. Однократные дозы (внутрь) хинидина 0,4—0,6 г, новокаинамида 1—1,5 г, анаприлина (пропранолола, обзидана) — 40—80 мг, дизопирамида (ритмодана) 300 мг, верапамила (изоптина) — 80—120 мг. Эти дозы позволяют у большинства больных создать терапевтическую концентрацию препаратов в крови.
Применение однократной дозы не сопряжено с риском длительных токсических действий, тем не менее острый лекарственный тест следует проводить в присутствии врача.
Перед началом острой лекарственной пробы в течение 15—30 мин 2—5 мг/с непрерывно регистрируется ЭКГ, документирующая исходный фон. В случае отсутствия нарушений ритма проводят велоэргометрию. После приема препарата через 1 ч и 2 ч повторно регистрируют ЭКГ в покое в течение 15—30 мин или проводят пробу с физической нагрузкой.
Антиаритмический препарат считается эффективным, если полностью устраняются ранние, групповые и политопные экстрасистолы или общее количество монотопных, частых экстрасистол снижается на 50 % и более по сравнению с исходным уровнем. Такой метод позволяет в течение короткого времени подобрать эффективный антиаритмический препарат, который затем назначают в течение длительного времени.
Для длительной профилактики экстрасистол применяют новокаинамид из расчета около 50 мг/кг в сутки (суточная доза 2—4 г, иногда до 6—10 г). Суточная доза должна быть разделена на 4 приема (еще лучше на 6—8 приемов, что, конечно практически труднее осуществить): этмозин 600 мг (200 мг 3 раза), дизопирамид (ритмодан) 600—800 мг, хинидина 1,5—2 г (0,2—0,4 г 4—6 раз в сутки), верапамил (изоптина) 160—320 мг (40—80 мг 4—6 раз в сутки). Используют также анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал) по 10—80 мг 4 раза в сутки. Этот препарат нельзя назначать при атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, сердечной недостаточности и бронхиальной астме.
При отсутствии эффекта от назначаемых препаратов в отдельности приходится назначать комбинацию препаратов, относящихся к различным классам антиаритмических средств. Наиболее проверенной комбинацией является сочетание хинидиноподобных препаратов с блокаторами b-адренергических рецепторов. Контроль за эффективностью поддерживающей антиаритмической терапии осуществляется повторным мониторированием ЭКГ или с помощью теста с физической нагрузкой. При отсутствии рецепторов аритмии антиаритмический препарат через 4—6 недель постепенно отменяют. При рецидивах антиаритмическое лечение проводят долго. Большинство препаратов оказывает эффект как при наджелудочковых, так и при желудочковых экстрасистолах, однако изоптин более эффективен при наджелудочковых экстрасистолах и малоэффективен при желудочковых, а дифенин эффективен лишь у части больных с желудочковыми экстрасистолами.
При назначении антиаритмических препаратов возможно проявление признаков непереносимости (снижение аппетита, тошнота, рвота и т.д.), аллергии. Эти неспецифические побочные реакции обычно появляются в начале лечения. Постоянный прием хинидина в некоторых случаях может вызвать снижение слуха, в связи с чем его применение ограничивают у больных с патологией VIII пары черепно-мозговых нервов. Возможны кожные высыпания, диспепсии, обострения хронического гастрита и язвенной болезни. В этих случаях постоянный прием препарата должен быть прекращен, но его можно использовать как средство купирования приступов при их редком возникновении. Длительный прием дифенина иногда вызывает гипертрофию десен, атаксию, тремор, нистагм, нарушение зрения. При длительном приеме новокаиномида могут появляться агранулоцитоз и симптомы, характерные для системной красной волчанки. Отмена препарата приводит к исчезновению этих симптомов. Появление побочных реакций у больного, принимающего длительно лекарственный препарат, указывает на необходимость его отмены.
Для профилактики побочных реакций или их своевременного выявления следует обеспечить тщательный контроль за состоянием больных.
Лечение наджелудочковой тахикардии включает два этапа:
1) лечение приступа тахикардии;
2) профилактику повторных пароксизмов. Лечение пароксизма наджелудочковой тахикардии следует начинать с проведения вагусных проб.
Массаж каротидного синуса проводится сначала справа в течение 10—20 с, а при отсутствии эффекта — слева. Во время массажа каротидного синуса необходимо следить за сердечной деятельностью (регистрация ЭКГ или аускультация сердца). При наступлении паузы (асистолии) надавливание немедленно прекращается. Массаж также прекращается при отсутствии эффекта в течение указанного срока.
Эта проба противопоказана пожилым лицам, у которых возможно атеросклеротическое поражение сонных артерий (опасность возникновения острой ишемии мозга).
Проба Вальсальвы — глубокий вдох с последующим максимальным усилием для выдоха при зажатом носе, закрытом рте и сильном напряжении брюшного пресса в течение 10—20 с. Приступ купируется во время массажа или спустя 30 с после пробы Вальсальвы, которую затем можно повторить.
Умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока в течение нескольких секунд — этот прием менее эффективен, и поэтому его практически не используют.
Прием, эффективный у отдельных больных: искусственная рвота, сгибание и прижимание ног к животу, сильное давление на верхнюю часть живота, обливание холодной водой.
Если одна или несколько проб оказываются неэффективными, то в тех случаях, когда наджелудочковый характер тахикардии не вызывает сомнений (не уширенные комплексы QRS), купирование приступа может быть обеспечено в результате применения изоптина, гилуритмала, b-блокаторов, новокаиномида, хинидина, этмозина. Высокоэффективными препаратами как для купирования, так и для профилактики пароксизмальной синоатриальной, предсердной тахикардии являются b-блокаторы, сердечные гликозиды, новокаинамид и в ряде случаев изоптин. При узловой тахикардии у многих больных купирующий эффект оказывает изоптин, а также обзидан и строфантин (дигоксин). Хинидин, новокаинамид для купирования узловой тахикардии менее эффективен, что обусловлено их меньшим влиянием на проводимость в атриовентрикулярном узле. При наличии умеренных желудочковых комплексов, когда нельзя исключить желудочковую тахикардию или синдром преждевременного возбуждения в сочетании с трепетанием и мерцанием предсердий, сердечные гликозиды и изоптин назначать не следует.
Для купирования приступа у взрослых изоптин вводят внутривенно медленно струйно в дозе 10 мл. При отсутствии эффекта через 20 мин можно повторно ввести 10 мг препарата (не рекомендуется назначать изоптин больным, принимающим b-блокаторы). Обзидан вводят также внутривенно медленно (по 1 мг в течение 1—2 мин) в дозе 3—10 мг. Сердечные гликозиды вводят медленно струйно на иззотоническом растворе хлорида натрия или 5%-ном растворе глюкозы: целанид (изоланид) в дозе 0,4—0,8 мг, дигоксин — 0,5 мг, строфантин 0,25—0,5 мг. Препараты начинают оказывать действие через 5 мин, максимальный эффект достигается через 30—60 мин. В пределах указанного времени наиболее вероятно купирование приступа аритмии.
Аймалин (гилуритмал) применяют в начальной дозе 50 мг. Препарат вводят внутривенно (2,5—2 мл) в течение 5 мин при электрокардиографическом контроле, так как при быстром введении возможно возникновение резкой брадикардии, гипотонии, атриовентрикулярной или внутрижелудочковой блокады. Спустя полчаса при необходимости можно повторно ввести 25—50 мг аймалина. Новокаинамид вводят внутривенно со скоростью не более 100 мг в минуту в общей дозе 0,5—1 г. При более быстром введении также могут развиться гипотония и нарушение внутрижелудочковой проводимости. Противопоказанием для назначения новокаинамида являются признаки сердечной недостаточности и блокада ножек пучка Гиca. Хинидин используют для купирования легких приступов пароксизмальной тахикардии (после определения его переносимости и эффективности в условиях стационара) у больных без выраженной сердечной недостаточности и без нарушения внутрижелудочковой проводимости. Для определения переносимости препарата назначают внутрь в дозе 0,2 г под наблюдением врача (предпочтительнее вне приступа). При отсутствии побочных реакций хинидин во время приступа назначают на первый прием в дозе 0,2—0,4 г, а затем, если приступ не купируется, каждые 2 ч по 0,2 г, в общей дозе 1,2—1,6 г. Редко для купирования приступов используют адреномимические препараты (норадреналин и др.) внутривенно капельно. Можно также назначать комбинации различных препаратов. Наиболее изученным является комбинированное лечение b-блокаторами и хинидином и также b-блокаторами и гликозидами, эффективность которых обычно выше даже при использовании меньших разовых доз. Электроимпульсную терапию проводят больным с тяжелым приступом, длительно не поддающимся медикаментозному лечению, особенно при гипотонии и сердечной недостаточности, возникших на фоне аритмии.
В настоящее время разрабатываются показания и методы лечения пароксизмальных тахикардий с помощью искусственных водителей ритма. Необходимость использования этого метода лечения в соответствии с наиболее распространенной точкой зрения возникает лишь у больных, у которых в результате правильного подбора достаточных доз одного препарата или их комбинации не удается обеспечить купирование приступа, либо у больных с возникающей непереносимостью ко всем известным антиаритмическим препаратам.
Изучаются возможности использования седативных психотропных средств для лечения выраженных поражений сердца.
Постоянный прием антиаритмических препаратов с целью профилактики приступов целесообразно рекомендовать лишь больным с частыми пароксизмами. Назначение антиаритмических препаратов создает условия, при которых исключается возможность устойчивой циркуляции возбуждения или подавляется экстрасистолия, являющаяся в большинстве случаев пусковым фактором тахикардии.
Профилактическое лечение антиаритмическими препаратами оценивается положительно, когда приступы исчезают полностью.
Кроме того, лечение считается успешным, если частота сердечного ритма во время приступов становится более низкой (что облегчает их купирование с помощью вагусных проб).
Для предупреждения приступов обычно назначают тот препарат, который быстро купирует приступ (дозы антиаритмических препаратов для длительного приема и возможные побочные реакции).
Лечение трепетания предсердий. Принципы лечения являются общими для пароксизмального трепетания предсердий и пароксизмальной тахикардии. Наиболее эффективными препаратами для купирования приступов являются сердечные гликозиды, b-блокаторы, изоптин, замедляющие проводимость в атриовентрикулярном узле.
Хинидин иногда может улучшить атриовентрикулярную проводимость и привести к учащению желудочкового ритма в результате устранения блокады 2 : 1 или ее уменьшению при проведении 3 : 1 и т.п. Поэтому его следует применять с осторожностью, обеспечить тщательный контроль за ритмом.
Новокаинамид обычно малоэффективен. Дифенин и лидокаин не следует применять для лечения трепетания предсердий, так как они обладают способностью улучшать атриовентрикулярную проводимость, что может привести к увеличению частоты желудочковых сокращений.
Электроимпульсное лечение оказывает купирующий эффект почти в 100 % случаев трепетания предсердий. Оно показано в случаях, когда быстро нарастают симптомы сердечной недостаточности, артериальной гипотонии, которые могут возникнуть у больных с тяжелым поражением миокарда или у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, при котором из-за низкой рефрактерности дополнительного пути проведения частота желудочкового ритма может превысить 300 ударов в минуту. При такой частоте ударный объем желудочков резко уменьшается, что иногда приводит к падению давления, потере сознания, конвульсиям.
При рефрактерности к медикаментозному лечению или непереносимости препаратов прибегают к электростимуляции предсердия с помощью зонда, введенного в правое предсердие трансвенозно. Для профилактики частых рецидивов трепетания обычно рекомендуется использовать сердечные гликозиды, b-блокаторы или хинидин. При отсутствии эффекта от одного препарата назначают комбинации из двух и даже трех указанных препаратов (дозы препаратов для купирования приступов и их профилактики см. в “Лечении пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии”).
Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии. Основные принципы лечения больных:
1) купирование приступа тахикардии;
2) устранение (по возможности) этиологических и провоцирующих факторов;
3) профилактика рецидивов.
Для купирования приступа используют новокаинамид, сердечные гликозиды, b-блокаторы, гилуритмал, хинидин. Тактика ведения больного, дозы препаратов, способы их назначения, противопоказания к применению тех или иных лекарственных препаратов такие же, как и для больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.
Электростимуляция правого предсердия с помощью специального зонда импульсами высокой частоты проводится у больных с тяжелыми гемодинамическими нарушениями (гипотония, ток, сердечная недостаточность), при которых электроимпульсная терапия длительна в связи с предшествовавшим лечением сердечными гликозидами. Показания для применения электроимпульсной терапии те же, что и при других пароксизмальных тахикардиях.
Выявление и устранение этиологических факторов (тиреотоксикоз, миокардит, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) способствуют стойкой нормализации ритма у этой группы больных. Профилактическое лечение рецидивов мерцательной аритмии проводят в течение многих месяцев или лет теми же антиаритмическими препаратами, которые используют при других видах наджелудочковых аритмий.
Главная 
