ЭКГ в дифференциальной диагностике тахикардий

12.Насколько полезна ЭКГ в дифференциальной диагностике тахикардий с широкими комплексами QRS?

С появлением хирургических и аблационных методов лечения тахикардии стало актуальным определение типа и точной локализации источника аритмий. Тахикардия с правильным ритмом, частотой 120-200 ударов в 1 мин и длительностью QRS > 0,12 с может быть как желудочковой, так и наджелудочковой. К сожалению, окончательная диагностика иногда требует выполнения инвазивного электрофизи-ологического исследования. Широкие комплексы при наджелудочковой тахикардии могут иметь место на фоне предшествовавшей блокады ножек пучка Гиса, ан-тероградного распространения возбуждения по дополнительным путям проведения импульса или нарушения внутрижелудочковой проводимости. Диагноз желудочковой тахикардии более вероятен, если определяются атриовентрикулярная диссоциация, блокада правой ножки пучка Гиса с продолжительностью QRS > 0,14 с или блокада левой ножки пучка Гиса с длительностью QRS > 0,16 с, расположение оси желудочкового комплекса в правом верхнем квадранте (от -90° до +180°), положительное отклонение QRS во всех грудных отведениях (Vi-V6), “захваченные” или сливные комплексы QRS или комплексы QRS, идентичные по форме комплексам желудочковых экстрасистол, возникавших на фоне синусового ритма.

13.Можно ли с помощью ЭКГ диагностировать электролитные нарушения?

Давно известны отклонения ЭКГ, характерные для электролитных нарушений, особенно нарушений баланса калия и кальция. Однако нарушения электролитного баланса могут быть множественными, а на изменения ЭКГ нередко влияют сопутствующие заболевания и прием лекарств. Поэтому ЭКГ не используют для диагностики электролитных нарушений взамен прямых лабораторных исследований. При установлении факта электролитных нарушений электрокардиографическая картина в дальнейшем пригодится для оценки эффективности терапии.

К классическим электрокардиографическим признакам гиперкалиемии принадлежат высокий узкий и заостренный зубец Т, нарушение внутрижелудочковой проводимости, уменьшение амплитуды или полное исчезновение зубцов Р, брадиарит-мия и атриовентрикулярная блокада (рис. 5-6). Гипокалиемия вызывает депрессию сегмента ST, снижение амплитуды зубца Т, появление зубца U, аритмии сердца и, в редких случаях, расширение комплекса QRS. Изменение концентрации кальция в сыворотке крови в первую очередь влияет на продолжительность интервала QT, при этом избыток кальция приводит к его укорочению, а недостаток — к удлинению. В настоящее время стали обращать внимание на значимость концентрации магния в сыворотке крови, но, к сожалению, изменения концентрации этого иона не находят отражения на ЭКГ.

14.Опишите электрокардиографические признаки “лекарственных эффектов”.

На конфигурацию ЭКГ влияют многие лекарственные средства, однако в большинстве случаев эти изменения практически незаметны. И все же воздействие некоторых лекарств оказывается весьма заметным. Сердечные гликозиды, например, вызывают корытообразную депрессию сегмента ST. Токсические дозы сердечных гли-козидов проявляются в первую очередь нарушением атриовентрикулярной проводимости — развиваются атриовентрикулярные блокады различной степени. Многие антиаритмические препараты первого класса способны удлинять интервал QT. Применение токсических доз этих и других групп антиаритмических препаратов чревато нарушением внутрижелудочковой проводимости и расширением комплекса QRS. Некоторые вещества, в частности кокаин, способствуют укорочению интервалов PR и QT, а их положительный адренергический эффект вызывает синусовую тахикардию. При приеме токсической дозы кокаина может возникнуть желудочковая тахикардия и даже фибрилляция желудочков. И, напротив, такие Р-адренобло-каторы, как пропранолол, чаще всего провоцируют весьма характерную для них синусовую брадикардию.

15.В каких случаях особенно полезно холтеровское мониторирование?

Изначально холтеровское мониторирование ЭКГ назначалось для диагностики сердечных аритмий. Кроме того, с его помощью обнаруживаются ишемические изменения, проявляющиеся изменениями сегмента ST. Некоторые программы приспособлены для анализа циркадной вариабельности частоты сердечного ритма. В настоящее время холтеровское мониторирование используется как для определения аритмий, так и для контроля эффективности лечения. С помощью холтеровского мониторирования удается выявить и бессимптомные приступы ишемии миокарда и, таким образом, прогнозировать возникновение серьезных заболеваний. Прогностическая ценность регистрации вариабельности частоты сокращений сердца не столь определенна. Самую ценную информацию обычно получают при мониторинге пациентов с высочайшей степенью риска, то есть тех, кто страдает ишемической болезнью сердца, необъяснимыми обморочными состояниями или больных с уже диагностированной аритмией. Нужно отметить, что 24-часового наблюдения не всегда достаточно для обнаружения заболевания и что данные, полученные таким способом, всегда следует соотносить со стандартными ЭКГ

16.Часто ли встречаются электрокардиографические признаки аритмий у здоровых людей?

Во многих исследованиях у здоровых людей всех возрастных групп были выявлены различные аритмии, при этом довольно часто обнаруживаются как предсердные, так и желудочковые нарушения сердечного ритма. Например, Sobotika и соавт. исследовали 50 здоровых женщин в возрасте от 20 до 28 лет. В течение суток частота ритма колебалась от 37 до 189 в 1 мин (во сне — от 37 до 59 в 1 мин); у 64 % женщин имела место предсердная экстрасистолия, у 54 % — желудочковая. У 4 %

женщин отмечались периоды атриовентрикулярной блокады 2-й степени, а у 2 % короткие пароксизмы желудочковой тахикардии (по три эволюции). В аналогичном исследовании здоровых 80-летних людей наджелудочковые аритмии зарегистрированы в 100 % случаев, а у 32 % обследованных зафиксировано более 10 желудочковых экстрасистол в час (в 18 % случаев экстрасистолия была политопной).

17.Каково соотношение частоты встречаемости у взрослых трепетания и фибрилляции предсердий?

Трепетание предсердий выявляется приблизительно в 20 раз реже, чем их мерцание. Трепетание предсердий чаще развивается при ишемической болезни сердца и редко — при митральных пороках сердца, для которых больше характерна фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий часто возникает после хирургических операций на сердце, но обычно бывает преходящим. При трепетании частота ритма предсердий достигает 300 в 1 мин, при мерцании — 300 и выше. Частота ритма желудочков при трепетании предсердий, напротив, выше, чем при фибрилляции (180-200 и 70-150 соответственно). При трепетании предсердий, в отличие от мерцательной аритмии, прием дигоксина редко приводит к урежению желудочкового ритма.

18.Вас вызвали в приемное отделение к больному 32 лет, у которого во время утренней пробежки случился обморок. На ЭКГ имеет место глубокая инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V2-V6. В анамнезе отсутствуют указания на боль в груди и одышку. Какое дополнительное исследование вы должны рекомендовать?

Перечисленные ЭКГ-признаки характерны для гипертрофической кардиомиопати , которая в 50 % случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Начальный метод выбора — допплеровская эхокардиография с целью оценки степени обструкции выходного тракта левого желудочка. В недавно проведенных исследованиях не обнаружено прямой зависимости частоты внезапной сердечной смерти от величины градиента давления между левым желудочком и аортой; впрочем, внезапная сердечная смерть может развиться и при отсутствии высокого градиента. Во многих случаях внезапная сердечная смерть является первым симптомом заболевания и часто наблюдается в тех семьях, в семейном анамнезе которых уже было несколько смертей в молодом возрасте. При гистологическом исследовании сердец людей, умерших от гипертрофической кардиомиопатии, находят дезорганизацию мышечных волокон, при этом характерна их извитость. Описанные гистологические признаки при неблагоприятной наследственности могут служить фактором повышенного риска ранней внезапной сердечной смерти, даже при отсутствии выраженной гипертрофии левого желудочка.

1.Какие симптомы позволяют заподозрить аритмию?

К таковым относятся сердцебиение, обмороки, предобморочные состояния или застойная сердечная недостаточность. При их наличии врач должен оценить состояние больного в целом, а не заниматься исключительно нарушениями ритма.

2.Каковы основные показания к проведению холтеровского мониторирования?

•Выявление предполагаемых нарушений ритма.

•Обследование по поводу частых обмороков.

•Оценка состояния больного, перенесшего инфаркт миокарда.

•Оценка состояния больного с высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний.

•Определение степени и природы риска.

•Оценка состояния больного, перенесшего операцию на сердце.

•Диагностика бессимптомной ишемии миокарда.

•Диагностика при подозрении на ишемию миокарда.

•Оценка эффективности лечения (применения антиаритмических лекарств, работы имплантированного водителя ритма, разрушения патологического очага в сердце — аблации).

•Оценка вариабельности сердечного ритма.

3.Следует ли придерживаться определенного порядка проведения диагностических тестов при установленном диагнозе аритмии или при подозрении на нее?

При выборе тактики лечения и оценке возможного риска клиническая картина имеет не меньшее значение, чем сама аритмия. Некоторые аритмии опасны для жизни независимо от клинических проявлений, но есть и такие нарушения ритма, которые потенциально опасны именно в связи с клиническими проявлениями. Обычно начинают с более простых, недорогих и неинвазивных диагностических процедур, затем назначают более сложные и инвазивные. Правда, в некоторых клинических ситуациях обследование приходится начинать со сложных методов (например, с электро-физиологического тестирования).

Первые методы диагностики в обычных условиях — холтеровское мониторирование и регистрация электрокардиограммы с цифровым усреднением сигна-лау которая, безусловно, показана, если врач предполагает наличие желудочковой аритмии. Выбор метода мониторирования должен быть индивидуализирован с учетом сопутствующих симптомов, частоты пароксизмов и того, насколько больной ощущает нарушения сердечного ритма, а также патологии, которая лежит в основе нарушений ритма (например, клапанные пороки сердца, кардиомиопатия, перенесенный инфаркт миокарда). Не надо забывать, что все эти сведения способна предоставить и ЭКГ, зарегистрированная в покое, как, впрочем, и эхокардиограмма.

Результаты ЭКГ и эхоКГ помогут отнести больного либо к категории пациентов с высоким риском (например, при низкой фракции выброса), либо к категории с низким риском (например, при нормальной фракции выброса и нормальной ЭКГ в покое). При нарушениях сердечного ритма в сочетании с ишемией миокарда целесообразно выполнить стресс-эхоКГ. Если результаты пробы положительны или диагноз не установлен, но симптомы нарушений ритма или пароксизмы потенциально опасной для жизни аритмии продолжают иметь место, больной нуждается в электрофизиологическом исследовании.

4.Существует ли категория больных, перенесших инфаркт миокарда, которым перед выпиской необходимо назначить холтеровское мониторирование?

Перед выпиской больного нужно всесторонне обследовать для уточнения степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Оценить состояние большинства пациентов можно без проведения холтеровского мониторирования. Однако в определенных клинических ситуациях, сопряженных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, выполнение холтеровского мониторирования требуется в течение ближайшего периода времени после перенесенного инфаркта миокарда. В основном холтеровское мониторирование показано следующим категориям больных и в следующих клинических ситуациях:

•Пациентам с передним инфарктом миокарда в сочетании с блокадой пучка Гиса и высоким риском возникновения аритмий. У 35 % таких пациентов во время госпитализации отмечаются поздние фибрилляции желудочков, а повышенный риск развития подобных аритмий сохраняется в течение 6 нед после перенесенного инфаркта миокарда.

•При атриовентрикулярной блокаде и нарушениях внутрижелудочковой проводимости, которые обнаруживаются у 90 % больных с повторными эпизодами фибрилляции желудочков в период пребывания в стационаре и перенесших реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе в связи с остановкой сердца.

•При эктопической желудочковой экстрасистолии, имевшей место в течение приблизительно 48 ч после развития инфаркта миокарда при блокаде внут-рисердечного проведения высокой степени в течение 48-72 ч после развития инфаркта миокарда; при упорной брадикардии в течение 48-72 ч после инфаркта.

•Пациентам с высоким риском внезапной сердечной смерти (например, при низкой фракции изгнания крови из сердца).

Заметим, что в настоящее время все больные, перенесшие инфаркт миокарда, кому показано холтеровское мониторирование, относятся к классу ИЬ, и существуют определенные противоречия относительно применения этого метода исследования.

5.Надо ли назначать больным с подозрением на аритмию холтеровское мониторирование и нагрузочные пробы?

Во время проведения нагрузочных проб у Уз испытуемых с нормальным состоянием сердца возникают эктопические желудочковые экстрасистолы; обычно это пары одинаковых по форме эктопических импульсов, хотя иногда наблюдаются пробежки желудочковой тахикардии до 3-6 импульсов, следующих друг за другом. Эктопические нарушения ритма могут иметь место у пожилых людей, не страдающих ишемической болезнью сердца или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, и не позволяют прогнозировать повышенную смертность или заболеваемость. Нагрузочные пробы более чувствительны, чем запись ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях, однако для диагностики желудочковых аритмий холтеровское мониторирование — более чувствительный тест, чем проба с физической нагрузкой. Каждый из этих методов обеспечивает обнаружение таких нарушений, которые невозможно выявить с помощью другого, поэтому некоторым пациентам необходимо назначать как холтеровское мониторирование, так и нагрузочный тест. Такая тактика особенно целесообразна у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС) или с подозрением на нее.

6.Какие типы приборов для долговременной регистрации ЭКГ имеются в настоящее время?

Обычное холтеровское мониторирование осуществляется посредством двух- или трехканальной электрокардиографии в течение 24 ч (рис. 6-1). Сегодня в продаже имеются мониторы четырех типов:

•Мониторы для продолжительной регистрации каждого сокращения для последующего анализа.

•Мониторы, включаемые больным; они особенно полезны в тех случаях, когда пациент ощущает предвестники аритмии и может сам включить монитор.

•Мониторы, которые включаются автоматически в момент начала пароксизма аритмии и автоматически выключаются в момент окончания приступа. Эффективность таких приборов зависит от алгоритма распознавания аритмии.

•Устройства для передачи сигналов ЭКГ с момента возникновения приступа аритмии или появления симптоматики — непосредственно (в реальном времени) или вслед за предварительным “запоминанием”. Этот способ особенно эффективен при редких, но предсказуемых пароксизмах, но не показан при нарушениях ритма, сопровождающихся обмороками.

Мониторам, включаемым самим пациентом, будь то приборы для продолжительной регистрации или передатчики, присущ один серьезный недостаток — требуется высокая способность восприятия больным нарушений ритма сердца. Между тем многие больные не чувствуют опасных для жизни бради- или тахиаритмий, хотя и ощущают иные нарушения ритма. Для таких пациентов данная стратегия не годится.

Каждая система имеет свои преимущества и недостатки; выбор типа монитора определяется особенностями данного больного и его состоянием. Однако при любом способе регистрации пациент должен вести дневник состояния и самочувствия, в котором он отмечает симптомы и виды деятельности за период мониторирования.

7.Сколь вероятны проявления симптоматики во время мониторирования? Часто ли эти симптомы связаны с нарушениями ритма?

Приблизительно 25-50 % больных предъявляют жалобы или отмечают ту или иную симптоматику во время 24-часового мониторинга. Из них лишь у 2-15 % симптомы сочетаются с нарушениями ритма или предположительно обусловлены ими.

8.В каких случаях следует считать положительными результаты холтеровского мониторирования?

У здоровых молодых людей редко обнаруживаются какие-либо значительные расстройства ритма. Некоторые нарушения ритма не всегда свидетельствуют о серьезной сердечной патологии: синусовая брадикардия (35-40 ударов в 1 мин), синусовая аритмия (с паузами до 3 с), синоатриальная блокада выхода, атриовентрикулярная блокада с периодикой Венкебаха (тип I), миграция водителя ритма по предсердиям, замещающие узловые комплексы, предсердные или желудочковые экстрасистолы.

Озабоченность вызывают часто возникающие и сложные предсердные и желудочковые расстройства ритма, которые редко наблюдаются у здоровых людей: атриовентрикулярная блокада типа Мобитц II, паузы длительностью более 3 с, а также бради- или тахиаритмия, сопровождающаяся появлением клинической симптоматики. Результаты холтеровского мониторирования анализируют, сопоставляя с дневниковым “записям”, чтобы сопоставить ЭКГ-данные о ритме и частоте сердечных сокращений с симптомами и самочувствием больного.

9.Какова роль холтеровского мониторирования у пациентов с подтвержденным диагнозом ишемической болезни сердца?

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда или страдающих другими формами ишемической болезни сердца (ИБС), часто имеют место желудочковые экстрасистолы. У постинфарктных больных частота желудочковых экстрасистол увеличивается в течение нескольких недель, а затем через 6 мес уменьшается. Частота и тяжесть желудочковых экстрасистол служит независимым фактором риска внезапной сердечной смерти или острого сердечного заболевания. Риск в таких случаях увеличивается в 2-5 раз. Пациенты с явными симптомами и диагностированной ИБС входят в группу повышенного риска и должны быть обследованы с помощью холтеровского мониторирования и регистрации ЭКГ с цифровым усреднением сигнала.

10.Помогает ли холтеровское мониторирование в диагностике при подозрении на ИБС?

Да. Преходящая депрессия сегмента ST > 0,1 мВ, длящаяся менее 30 с, редко встречается у здоровых людей. Причем имеется тесная положительная корреляция между возникновением ее и локальной ишемией миокарда, о которой можно судить на основании перфузионной сцинтиграфии.

11.Какие особенности течения стенокардии удается обнаружить с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ?

По данным холтеровского мониторирования, большинство ишемических эпизодов, развивающихся при рутинной повседневной активности,— немые (бессимптомные), а частота немых и явных эпизодов депрессии сегмента ST коррелирует с циркадианным ритмом. При этом ишемические изменения на ЭКГ регистрируются преимущественно в утренние часы. Преходящая ночная депрессия сегмента ST в большинстве случаев говорит о поражении двух или трех коронарных артерий или о стенозе ствола левой коронарной артерии.

12.У какой категории больных холтеровское мониторирование помогает выявить немую ишемию миокарда?

Ответ зависит от конкретной клинической картины. Однако у пациентов с “эквивалентами стенокардии” и выраженным риском заболевания коронарных сосудов сердца (например, у больных, у которых при выполнении физической нагрузки возникает чувство нехватки воздуха), конечно, имеет место одновременно и повышенный риск развития ишемии миокарда. При сахарном диабете второго типа также отмечается склонность к бессимптомной ишемии и немым инфарктам миокарда. У таких пациентов весьма полезно проведение холтеровского мониторирования с целью обнаружения немой ишемии миокарда.

13.Что такое вариабельность частоты сердечного ритма?

Данные ЭКГ, зарегистрированной в течение суток, годятся для оценки степени вариабельности частоты сердечного ритма, то есть для оценки стандартного отклонения от средней продолжительности цикла синусового ритма (или от средней продолжительности интервала RR). Вариабельность частоты сердечного ритма отражает баланс между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и, таким образом, может служить мерой степени риска внезапной сердечной смерти.

14.Каково клиническое значение вариабельности частоты сердечного ритма?

Недавние исследования показали, что анализ вариабельности частоты сердечного ритма весьма важен для оценки состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, и больных, страдающих сахарным диабетом. В обоих случаях уменьшение степени вариабельности сочетается с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Уменьшение вариабельности регистрируется также при остром инфаркте миокарда; в этом случае преобладает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы при ослаблении активности парасимпатического отдела. Ослабление парасимпатической регуляции приводит к снижению порога фибрилляции, в результате чего возрастает предрасположенность к фибрилляции желудочков. Кроме того, нужно отметить, что инфаркт передней стенки левого желудочка чреват более выраженным уменьшением вариабельности, чем инфаркт нижней стенки левого желудочка.

15.Что такое электрокардиография с цифровым усреднением сигналов?

Электрокардиография с цифровым усреднением сигналов — это метод регистрации ЭКГ, при котором специальные усилители и фильтры записывают сердечные электрические сигналы амплитудой всего в несколько микровольт. Амплитуда электрических потенциалов, соответствующих запаздывающей и фрагментарной проводимости в желудочках, регистрируется в микровольтах, по времени они совпадают с комплексом QRS. Важны три критерия оценки: 1) длительность комплекса QRS; 2) низковольтные сигналы в последние 40 мс комплекса QRS; 3) низкочастотные волны продолжительностью > 30 мс после окончания комплекса QRS.

16.Каковы возможности использования электрокардиографии с цифровым усреднением сигнала в условиях клиники?

Поздние потенциалы желудочков обнаруживаются у 73-92 % больных со стойкой и воспроизводимой желудочковой тахикардией после перенесенного инфаркта миокарда. Поздние потенциалы также отмечаются у пациентов с неишемическими поражениями сердца и желудочковыми тахикардиями, например при дилатацион-ной кардиомиопатии. Раннее применение тромболитических препаратов уменьшает встречаемость поздних потенциалов, возникающих после окклюзии коронарных артерий, а значит, снижает риск развития внезапной смерти, фибрилляции желудочков и тахикардии.

Поздние потенциалы, регистрируемые после перенесенного инфаркта миокарда, являются независимыми маркерами высокого риска возникновения желудочковой тахикардии. ЭКГ с усреднением сигнала в сочетании с данными других неинвазивных тестов (например, холтеровского мониторирования, нагрузочных проб, определения фракции выброса) служит высокочувствительным и высокоспецифичным методом выявления больных с высоким риском развития желудочковой тахикардии и внезапной смерти.

17.Может ли холтеровское мониторирование наряду с информацией о желудочковых аритмиях дать информацию о риске развития внезапной смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью?

Предсказать внезапную смерть у больного с хронической сердечной недостаточностью по-прежнему трудно. Однако не стоит оставлять попыток поиска соответствующих критериев. Это важно в связи со все большей доступностью экстренной дефибрилляции желудочков. Galinier и соавт. исследовали временные и частотные характеристики вариабельности сердечного ритма у 190 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (среднее значение фракции выброса 28 %, класс II [189 пунктов] и класс III или IV [81 пункт]). При долговременном наблюдении (22 мес) было зарегистрировано 55 смертей, из них 21 — внезапная. При анализе данных обнаружилось, что сниженная вариабельность сердечного ритма обладает независимой прогностической ценностью.

18.Мужчина 52 лет поступает в госпиталь четвертый раз на протяжении последних 18 мес с жалобами на сердцебиение, головокружение. В анамнезе у него был один обморок. Ранее больному было проведено полное кардиологическое и неврологическое обследование; этиология не выявлена. На этот раз больной госпитализирован для телеметрического наблюдения на протяжении около 40 часов. Аритмии при осмотре нет, какие-либо объективные симптомы также отсутствуют. Какие еще диагностические процедуры показаны данному пациенту?

Имплантируемый петлевой регистратор позволяет обнаружить корреляцию между симптомами и нарушениями сердечного ритма у многих больных с редкими и неожиданными приступами. Прибор отличается небольшими размерами (61x19x8 мм), имеет один электрод, его легко имплантировать под кожу Аппарат обеспечивает 14-месячный мониторинг (пример — распечатки на рис. 6-3) и доказал свою диагностическую эффективность (она составляет около 94 %). Использование аппарата Medtronic Reveal ILR позволяет уменьшить стоимость и неудобства, связанные с повторными обследованиями и госпитализациями